Перитонеальная жидкость. Причины появления свободной жидкости в пространстве Дугласа (позадиматочном)

Перитонеальную жидкость для исследования получают путем парацентеза. Парацентез выполняют с помощью троакара и канюли, которые вводят через брюшную стенку под местной анестезией. Если перитонеальную жидкость эвакуируют с лечебной целью, канюлю троакара присоединяют к дренажной системе. Однако, если необходимо получить лишь небольшое количество перитонеальной жидкости для исследования, можно воспользоваться как троакаром, так и пункционной иглой 18-го калибра. При пунктировании всех четырех квадрантов живота аспирируют перитонеальную жидкость из каждого квадранта, что важно для диагностики повреждений органов живота при травмах и своевременного хирургического вмешательства.

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет уточнить причину асцита или диагностировать повреждение органов живота при травме.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
• Следует сообщить пациенту, что при исследовании будет взята проба перитонеальной жидкости, пункция брюшной стенки будет выполнена под местной анестезией, которая уменьшит неприятные ощущения, и что исследование обычно длится примерно 45 мин.
• Для снятия тревоги у пациента его следует успокоить, заверив, что осложнения при этом исследовании наблюдаются очень редко.
• Если у пациента асцит, следует сказать ему, что эвакуация асцитической жидкости улучшит самочувствие и облегчит дыхание.
• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Перед исследованием определяют исходные основные физиологические показатели, массу тела и измеряют окружность живота.
• Пациента следует предупредить, что при необходимости у него возьмут кровь на исследование.
• Перед исследованием пациент должен помочиться, что важно для профилактики случайного повреждения мочевого пузыря пункционной иглой или троакаром.
• Перед исследованием также выполняют обзорный рентгеновский снимок живота.

• Пациента усаживают на кровати или в кресле так, чтобы стопы его удобно располагались на полу, а спине была обеспечена надежная опора. Если пациенту трудно находиться вне постели, высоко поднимают головной отдел кровати (высокое положение Фаулера) и просят пациента устроиться поудобнее.
• Пациента укрывают для предупреждения озноба, оставляя открытым лишь место пункции.
• Чтобы предотвратить промокание постельного белья и излития перитонеальной жидкости на пациента, используют пластиковую клеенку.
• Волосы в области пункции сбривают, кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором и обкладывают стерильным пеленками.
• Место пункции обезболивают раствором местного анестетика.
• Врач вводит пункционную иглу или троакар с канюлей на уровне 2,5-5 см ниже пупка, однако прокол брюшной стенки можно сделать также в подвздошной области, у края прямой мышцы живота, в боковом отделе или в каждом из четырех квадрантов живота.
• При использовании троакара с канюлей для облегчения их введения через брюшную стенку на коже делают небольшой разрез. Проникновение иглы в брюшную полость сопровождается характерным звуком. После извлечения троакара с помощью 50-миллилитрового шприца аспирируют перитонеальную жидкость. Если необходимо эвакуировать большее количество перитонеальной жидкости, шприц соединяют с помощью трубки от системы для внутривенных вливаний с пластиковым мешком. Эвакуировать можно не более 1500 мл перитонеальной жидкости. Если жидкость оттекает с трудом, следует ввести троакар с канюлей или пункционную иглу в другом месте брюшной стенки.
• После эвакуации перитонеальной жидкости канюлю или иглу извлекают и место пункции придавливают стерильной салфеткой, иногда накладывают один шов на кожную рану.
• Образцы перитонеальной жидкости нумеруют в той последовательности, в какой они были получены. Если пациент получает антибиотики, это отмечают в бланке направления в лабораторию.
• Аккуратно, с соблюдением существующих инструкций убирают использованные инструменты, материал для разового пользования упаковывают в специальный контейнер для последующего уничтожения.
• На место пункции накладывают стерильную марлевую повязку. Она должна быть многослойной, чтобы впитывать вытекающую перитонеальную жидкость. Повязку следует периодически осматривать (например, при каждом определении основных физиологических показателей) и при необходимости менять или закреплять.
• Следует периодически определять основные физиологические показатели, при нестабильном состоянии пациента их определяют каждые 15 мин. Пациента взвешивают и измеряют окружность живота, после чего сравнивают результаты с исходными.
• Пациенту обеспечивают покой и по возможности воздерживаются от лечебных и других процедур, которые могут вызвать у него стресс (например, смена постельного белья).
• Следят за диурезом в течение 24 ч, наличие гематурии свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.
• При эвакуации значительного количества перитонеальной жидкости возрастает риск коллапса, поэтому следует особенно внимательно отнестись к таким симптомам, как бледность кожных покровов, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давление и центрального венозного давления, нарушение сознания, жалобы на головокружение. В таких случаях, если пациент в сознании, ему дают пить жидкости.

В связи с отмеченными выше особенностями, вводя пациентам внутривенно жидкости и альбумин, определяют содержание электролитов (особенно натрия) и белка в сыворотке.

Особенности перитонеальной жидкости в норме.

Мутная перитонеальная жидкость наблюдается при перитоните, обусловленном первичной бактериальной инфекцией, разрывом кишечника в результате травмы, панкреатитом, инфарктом кишечника, странгуляционной непроходимостью, аппендицитом. Кровянистая перитонеальная жидкость наблюдается при доброкачественных и злокачественных опухолях, геморрагическом панкреатите или повреждении сосуда при введении троакара в брюшную полость Зеленоватая перитонеальная жидкость, обусловленная присутствием в ней желчи, указывает на разрыв желчного пузыря, острый панкреатит, перфорацию кишечника или язву двенадцатиперстной кишки.

Наличие в перитонеальнои жидкости более 100 эритроцитов в 1 мкл (СИ: 100-106/л) свидетельствует об опухоли или туберкулезе при травме живота с повреждением внутренних органов количество эритроцитов превышает 100 000 в 1 мкл (СИ: 100-109/л) Повышенное количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости, более 25% которых составляют нейтрофилы, наблюдается у 90% больных спонтанным бактериальным перитонитом и у 50% больных циррозом печени. Высокое содержание лимфоцитов характерно для больных туберкулезным перитонитом или хилезным асцитом. Большое количество мезотелиальных клеток в перитонеальной жидкости также характерно для туберкулезного перитонита. Уровень белка более 3 г/дл (СИ: 30 г/л) наблюдается при злокачественных опухолях, более 4 г/дл (СИ: 40 г/л) - при туберкулезе. Низкий уровень глюкозы в перитонеальной жидкости наблюдается у больных с туберкулезным перитонитом и карциноматозом брюшины.

Активность щелочной фосфатазы в перитонеальной жидкости увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с нормальной активностью в сыворотке крови у пациентов с разрывом кишечника и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. Более чем двукратное увеличение уровня аммиака по сравнению с нормальным уровнем в сыворотке крови отмечается при разрыве кишечника и странгуляционной тонкокишечной или толстокишечной непроходимости, при прободной язве и прободном аппендиците Отношение содержания белка в перитонеальной жидкости к его содержанию в сыворотке крови, равное или превышающее 0,5, характерно для злокачественной опухоли, туберкулезного или панкреатического асцита и свидетельствует о внепеченочной причине асцита. Отношение меньше 0,5 свидетельствует о неосложненном циррозе печени. Градиент между уровнем альбумина в асцитической жидкости и сыворотке крови более 1 г/дл (СИ: более 10 г/л) указывает на хронический гепатит, градиент менее 10 г/л характерен для злокачественной опухоли. Цитологическое исследование перитонеальной жидкости позволяет обнаружить опухолевые клетки, микробиологическое исследование — кишечную палочку, анаэробы и энтерококки, которые проникают в брюшную полость при разрыве полого органа, воспалительных процессах внутренних органов (аппендицит, панкреатит), туберкулезе, заболеваниях яичников. Выявление грамположительных кокков свидетельствует обычно о первичном перитоните. При гистоплазмозе, кандидозе или кокцидиоидомикозе в перитонеальной жидкости обнаруживают грибы.

Накапливание в брюшной полости свободной жидкости происходит в результате воспалительной реакции, нарушения оттока лимфы и кровообращения вследствие различных причин. Подобное состояние называется асцитом (водянкой), его появление может привести к развитию серьезных последствий для здоровья человека.

Скопившаяся в брюшине жидкость – это идеальная среда для обитания болезнетворной микрофлоры, которая является возбудителем перитонита, гепаторенального синдрома, пупочной грыжи, печеночной энцефалопатии и других не менее опасных патологий.

Для диагностирования асцита применяется один из наиболее безопасных и не инвазивных, но высокоточных методов – исследование с помощью ультразвуковых волн. Выявление наличия жидкости в брюшной полости по УЗИ проводят по назначению лечащего врача на основании существующих клинических признаков патологического процесса.

Брюшная полость представляет собой отдельную анатомически зону, которая для улучшения скольжения висцеральных листков брюшины постоянно выделяет влагу. В норме этот выпот способен динамически всасываться и не скапливаться в удобных для него зонах. В нашей статье мы хотим предоставить информацию о причинах аномального резервирования жидкости, диагностировании патологического состояния на УЗИ и эффективных методах его лечения.

Почему накапливается свободная жидкость в брюшной полости?

Асцит развивается вследствие различного рода патологических процессов в органах малого таза. Изначально скопившийся транссудат не имеет воспалительного характера, его количество может колебаться от 30 мл до 10–12 литров. Наиболее распространенные причины его развития – нарушение секреции белков, которые обеспечивают непроницаемость тканей и путей, проводящих лимфу и циркулирующую кровь.

Это состояние могут спровоцировать врожденные аномалии или развитие в организме:

• цирроза печени;
• хронической сердечной или почечной недостаточности;
• портальной гипертензии;
• белкового голодания;
• лимфостаза;
• туберкулезного или злокачественного поражения брюшины;
• сахарного диабета;
• системной красной волчанки.

Нередко водянка развивается при формировании опухолевидных образований в молочных железах, яичниках, пищеварительных органах, серозных оболочках плевры и брюшины. Кроме того, свободная жидкость может скапливаться на фоне осложнений послеоперационного периода, псевдомиксомы брюшины (скоплении слизи, которая со временем претерпевает реорганизацию), амилоидной дистрофии (нарушения белкового обмена), гипотиреоидной комы (микседемы).

Механизм формирования водянки заключается в просачивании в брюшную полость жидкости из главных лимфатических протоков, кровеносных сосудов и тканей органов

Признаки асцита

На ранних этапах развития этого состояния пациенты не имеют никаких жалоб, скопление свободной жидкости можно обнаружить только с помощью УЗИ. Видимая симптоматика проявляется, когда количество транссудата превышает полтора литра, человек ощущает:

• увеличение брюшной части живота и массы тела;
• ухудшение общего самочувствия;
• чувство распирания в брюшной полости;
• отечность нижних конечностей и тканей мошонки (у мужчин);
• отрыжку;
• изжогу;
• тошноту;
• затруднение дыхания;
• метеоризм;
• тахикардию;
• выпячивание пупочного узла;
• дискомфорт и болезненные ощущения в животе;
• нарушения стула и мочевыделения.

При скоплении в брюшине большого количества выпота человек может слышать характерный плеск жидкости и ощущать волну.

Если ультразвуковое исследование брюшной полости показало имеющуюся избыточную влагу, лечащему врачу необходимо точно установить первопричину патологического состояния. Проведение откачивания скопившегося транссудата не является эффективным методом лечения асцита.

Подготовка к УЗИ и ход его проведения

Данное исследование не имеет каких-либо противопоказаний или ограничений, в экстренных случаях его проводят без предварительной подготовки пациента. Плановая процедура требует улучшения визуализации патологических изменений в органах. Больному рекомендуется за 3 дня до исследования исключить из рациона питания продукты, содержащие большое количество клетчатки и повышающие газообразование.

Накануне исследования выпить слабительное средство или сделать очистительную клизму. Для уменьшения скопления газов в кишечнике в день проведения УЗИ нужно принять Мезим или активированный уголь. Современные способы ультразвуковой диагностики позволяют определить в брюшной полости наиболее вероятные области скопления свободной жидкости.

Именно поэтому квалифицированные специалисты проводят осмотр следующих анатомических зон:

• Верхнего «этажа» брюшины, который находится под диафрагмой. Особое диагностическое значение имеют пространства, расположенные под печенью и образованные основным отделом тонкого кишечника – восходящей и нисходящей частями ободочной кишки. В норме так называемых латеральных каналов не существует – покровы брюшины плотно прилегают к кишечнику.
• Малого таза, в котором при развитии патологических процессов может накапливаться выпот, перетекающий из латеральных каналов.

Физические особенности влаги, скопившейся в брюшине по любым причинам, не позволяют отражать ультразвуковую волну, это явление делает диагностическую процедуру максимально информативной. Наличие выпота в исследуемых анатомических пространствах создает на мониторе аппарата темный передвигающийся очаг. При отсутствии свободной жидкости диагностика длится не больше 5 минут.

Для выявления избыточной влаги датчик ультразвукового аппарата передвигают по передней и средней подмышечным линиям с обеих сторон тела пациента книзу живота

Если обнаружить транссудат не удается, на его наличие могут указывать косвенные признаки:

• смещение петель толстой кишки;
• изменение звука при перкуссии (простукивании) – тимпанический в верхних отделах брюшины, тупой в нижних.

Виды брюшной водянки по УЗИ

Международная квалификация болезней не выделяет в асцит в отдельное заболевание – это состояние является осложнением последних стадий других патологических процессов. По яркости клинической симптоматики различают следующие формы асцита:

• начальную – количество скопившейся внутри живота воды достигает 1,5 литра;
• с умеренным количеством жидкости – проявляется отечностью голеней, заметным увеличением размеров грудной клетки, одышкой, изжогой, запорами, чувством тяжести в животе;
• массивную (объем выпота более пяти литров) – опасное состояние, характеризующуюся напряжением стенок брюшной полости, развитием недостаточности функции сердечной и дыхательной систем, инфицированием транссудата.

При бактериологическом оценивании качества свободной жидкости, которое производят в особых лабораторных условиях, различают стерильную (отсутствие патогенных микроорганизмов) и инфицированную (наличие болезнетворных микробов) водянку.

По диагностическим прогнозам, существует асцит, который поддается медикаментозной терапии, и устойчивое патологическое состояние (повторное его возникновение либо не поддающееся лечению).

Что делают после подтверждения патологии ультразвуком?

Курс лечебных мероприятий зависит от того, каким заболеванием было вызвано скопление в брюшине избыточной влаги. Для точного диагностирования патологического процесса практикующие специалисты проводят комплексное обследование пациента, включающее:

• биохимические и общеклинические анализы крови и мочи;
• исследование онкологических маркеров и показателей электролитного обмена;
• обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей;
• коагулограмму – оценивание параметров свертывающей системы;
• ангиографию сосудов, позволяющую оценить их состояние;
• МРТ или КТ брюшной полости;
• гепатосцинтиграфию – современную методику исследования печени при помощи гамма-камеры, позволяющую визуализировать орган;
• диагностическую лапароскопию с проведением лечебной пункции асцитической жидкости.

Для откачивания транссудата из брюшной полости применяют метод лечебного лапароцентеза – в передней стенке живота делают прокол, через который удаляют излишнюю жидкость

Пациентам с циррозом печени рекомендуется проведение внутрипеченочного портосистемного шунтирования, методика которого заключается в постановке металлического сетчатого стента, для создания искусственного сообщения между воротниковой и печеночной венами. При тяжелой форме заболевания необходима трансплантация органа.

В заключении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что скопление свободной жидкости в брюшной полости считается неблагоприятным проявлением осложненного течения основного недуга. Развитие асцита может спровоцировать нарушение функциональной деятельности сердца и селезенки, внутреннее кровотечение, перитонит, отек головного мозга.

Процент смертности пациентов с массивной формой брюшной водянки достигает 50%. Мероприятия, предупреждающие возникновение данного патологического состояния, заключаются в своевременном лечении инфекционно-воспалительных процессов, правильном питании, отказом от употребления алкоголя, умеренных занятиях спортом, профилактических осмотрах медицинских специалистов и точном выполнении их рекомендаций.

Перитонеальный диализ - метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

Брюшина - это тонкая оболочка, полностью или частично покрывающая внутренние органы брюшной полости. В физическом плане брюшина представляет собой мембрану с избирательной проницаемостью для различных веществ. Брюшина имеет три вида пор: малые, пропускающие воду, средние, для прохождения водорастворимых соединений и веществ с малой молекулярной массой, и крупные - для веществ с большой молекулярной массой. Вследствие большой проникающей способности брюшина способна пропускать различные виды токсинов. Это отличает метод перитонеального диализа от гемодиализа, при котором через мембрану проходят только вещества с малой и частично средней молекулярной массой.

При перитонеальном диализе диализирующий раствор (диализат) находится в брюшной полости и в него постоянно осуществляется фильтрация токсинов из сосудов в стенке брюшины. В течение нескольких часов диализат загрязняется токсинами, процесс фильтрации прекращается, что требует замены раствора.

Скорость и объем фильтрации является постоянной величиной, процесс очистки идет медленно и длительно, что позволяет использовать перитонеальный диализ у пациентов с низким или нестабильным артериальным давлением и у детей. Кроме фильтрации при перитонеальном диализе происходит проникновение в раствор лишней жидкости. Этот процесс называется ультрафильтрацией. В диализате содержится осмотическое активное вещество, например, концентрированный раствор глюкозы, который по концентрационному градиенту притягивает жидкость. В результате лишняя жидкость из кровотока через сосуды брюшины попадает в диализирующий раствор. Кроме глюкозы, в качестве осмотического агента в некоторых диализирующих растворах присутствуют аминокислоты, декстроза, глицерол, крахмал. Кроме этого, диализат содержит комплекс химических веществ, подобранный в зависимости от потребностей пациента.

Показания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ предпочтительнее гемодиализа в следующих случаях:

Для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети).

Для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений.

Для пациентов с нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию.

Для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

Для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа.

Противопоказания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ противопоказан при:

Наличие спаек в брюшной полости, а также увеличения внутренних органов, что ограничивает поверхность брюшины.

При установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины.

Наличие дренажей в брюшной полости в рядом расположенных органах (колостома, цистостома).

Гнойные заболевания кожи в области брюшной стенки.

Психические заболевания, когда пациент не способен к правильному проведению сеанса перитонеального диализа.

Ожирение, когда эффективность очистки крови при перитонеальном диализе ставится под сомнение.

Процедура перитонеального диализа

Комплект для проведения перитонеального диализа включает в себя контейнеры (пустой и с раствором) и проводящие магистрали.

Также при проведении процедуры применяются циклеры. Циклер представляет собой устройство, которое обеспечивает программируемые циклы залива и слива раствора, а также способно подогревать раствор до нужной температуры и взвешивать слитый диализат для оценки объема удаленной жидкости.

Для доступа в брюшную полость применяются перитонеальные катетеры.

Катетеры должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, плотно фиксироваться, и иметь защиту от инфекции. Адекватное орошение брюшной полости осуществляется благодаря высокой скорости залива-слива раствора. Катетер плотно фиксируется в подкожно-жировой клетчатке за счет прорастания дакроновой манжеты соединительной тканью. Это также создает и барьер для инфекции. Катетеры выполнены из силикона или полиуретана. Постановка катетера выполняется хирургическим путем в полость малого таза. Наружная часть катетера выводится под кожу на передней или боковой поверхности брюшной полости.

После постановки катетера для адекватной его фиксации должно пройти 2-3 недели, после чего приступают к проведению сеансов диализа.

Для проведения перитонеального диализа необходимо присоединить заполненный диализирующим раствором контейнер к катетеру.

Этот процесс происходит при соблюдении гигиенических и антисептических правил, включающих обработку рук, рабочих поверхностей, кожи вокруг катетера, а также мест соединения магистралей и катетера (адаптера), надевание маски на лицо. Передняя поверхность живота освобождается от одежды, на пояс привязывается чистое хлопковое полотенце. Из стерильного пакета достают сливной пустой пакет и контейнер со свежим диализирующим раствором. При этом контейнер со свежим раствором вешается на штатив на высоте 1,5 м, а сливной пакет кладется на пол. Магистрали после обработки антисептическим раствором соединяются между собой.

Вначале осуществляется слив раствора в пустой мешок. Затем эта часть магистрали пережимается, открывается зажим на приносящей ветви магистрали. Новый диализирующий раствор заливается в брюшную полость. После этого зажимы на магистралях пережимаются, пустой контейнер и мешок со слитым раствором удаляются. Внешний порт катетера закрывается защитным колпачком, фиксируется к коже и прячется под одежду. Каждый месяц у пациентов берут кровь и жидкость из брюшной полости на исследование. На основании результатов делают вывод о степени очистки крови, а также о наличии или отсутствии анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, и, исходя из этих показателей, происходит коррекция лечения. В среднем, сеансы обмена проводятся 3 раза в день, объем диализирующего раствора 2-2,5 л.

При плохой переносимости, несоблюдении режима, недостаточной очистки крови, а также при возникновении тяжелых или повторяющихся осложнений, рекомендован перевод пациента на гемодиализ.

Осложнения перитонеального диализа

Самым опасным осложнением перитонеального диализа является перитонит (воспаление брюшины). Наиболее частой причиной развития воспаления является несоблюдение больным правил антисептики при сеансах обмена. Перитонит диагностируется при наличии двух из трех признаков:

Внешние проявления воспаления брюшины: боль в области живота, повышение температуры тела, озноб, общая слабость, тошнота, рвота, нарушение стула.

Мутная перитонеальная жидкость.

Выявление бактерий в перитонеальной жидкости.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия до результатов анализов, затем антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему выявленных микроорганизмов. Кроме специфической терапии рекомендовано временное прекращение сеансов перитонеального диализа, промывание брюшной полости стандартным диализирующим раствором или раствором Рингера-лактата. В растворы при промывании добавляют гепарин, что препятствует спаечному процессу в брюшной полости. В тяжелых случаях может понадобиться удаление перитонеального катетера.

К неинфекционным осложнениям относятся следующие:

Нарушение работы брюшного катетера с затруднением залива/слива раствора. Это осложнение может быть связано с изменением месторасположения катетера, закрытие катетера петлей кишечника, например, при запорах, изгибом катетера, либо с закрытием просвета катетера сгустками крови или фибрина, что часто встречается при перитоните. При закрытии просвета катетера сгустками можно попытаться промыть его стерильным изотоническим раствором. В случае неудачи показана замена катетера. Осложнения, связанные с изменением положения катетера, требуют хирургического вмешательства.

При заливе и нахождении диализирующего раствора в брюшной полости увеличивается внутрибрюшное давление, что способствует формированию грыж. Наиболее часто встречаются грыжи белой линии, реже пупочные и паховые грыжи. В зависимости от размеров и вправляемости грыжевого выпячивания решается вопрос о дальнейшем лечении: операция или выжидательная тактика.

Истечение перитонеального раствора наружу или в подкожную жировую клетчатку встречается, как правило, сразу после постановки внутрибрюшного катетера, либо при плохой фиксации катетера у пожилых и ослабленных больных. Данное осложнение диагностируется при промокании повязки в области стояния катетера, либо при формировании отека подкожно-жировой клетчатки стенки живота и половых органов. Лечение заключается в прекращение перитонеального диализа на 1-2 недели для оптимальной фиксации катетера, с проведением пациенту сеансов гемодиализа. При неблагоприятных условиях показана замена катетера.

Правосторонний плеврит встречается у ослабленных больных, а также у некоторых пациентов в начале лечения. Данное осложнение связано с проникновением диализирующего раствора через диафрагму в плевральную полость. Лечение - уменьшение объема заливаемого раствора. Для профилактики данного состояния рекомендовано проводить сеансы обмена в вертикальном состоянии. При нарастании дыхательной недостаточности показан перевод больного на программный гемодиализ.

Боль в животе, не связанная с воспалением брюшины, часто возникает в начале лечения и через пару месяцев проходит. Боль, как правило, связана с раздражением брюшины химически активным диализирующим раствором, либо вследствие перерастяжения брюшной полости большим количеством раствора. В первом случае лечение заключается в подборе оптимального по химическому составу диализату, во втором - залив меньших объемов растворов с увеличением кратности обменов.

Многими специалистами перитонеальный диализ рассматривается как первый этап заместительной терапии для больных в терминальной стадии почечной недостаточности. У некоторых пациентов в силу ряда причин перитонеальный диализ является единственным возможным методом лечения.

По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ позволяет пациентам вести активный образ жизни, заниматься трудовой деятельностью. Но, к сожалению, продолжительность лечения перитонеальным диализом напрямую зависит от фильтрующих свойств брюшины, которые, с течением времени, постепенно, а при частых перитонитах достаточно быстро, снижаются. В этом случае возникает необходимость в альтернативных методах: гемодиализ или трансплантация почки.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

С помощью двумерного электрофореза и времяпролетной масс-спектрометрии изучен протеомный профиль перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе. Выявлены белки отличия, появляющиеся при наружном генитальном эндометриозе: аполипопротеин А-IV, глобулин, связывающий половые гормоны, компоненты системы комплемента С3 и С4b. К числу белков, отсутствующих при наружном генитальном эндометриозе, относятся фактор дифференцировки пигментного эпителия, транстиретин, гаптоглобин, α-1-антитрипсин и ингибитор апоптоза 6. Обсуждается возможное значение идентифицированных белков в развитии основных нарушений при эндометриозе. Обнаруженные белки отличия могут быть использованы в качестве маркеров этого заболевания.

наружный генитальный эндометриоз

перитонеальная жидкость

протеомный анализ

белки отличия

1. Адамян, Л.В. Эндометриозы: руководство для врачей / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева // М.: Медицина, 2006. – 416 с.

2. Говорун, В.М. Протеомные технологии в современной биомедицинской науке / В.М. Говорун, А.И. Арчаков // Биохимия. – 2002.– № 10.– С.1341–1359.

3. Дедуль, М.И. Система протеолиза в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при хирургическом лечении больных эндометриозом / М.И. Дедуль, Л.Е. Радецкая, Л.Н. Кирпиченок // Новости хирургии. – 2006. – № 3. – С.74-80.

4. Ищенко, А.И. Эндометриоз: диагностика и лечение / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 104 с.

5. Линде, В.А. Протеомные технологии в изучении эндометриоза / В.А. Линде, Л.Р. Томай, В.О. Гунько и др. // Мед. вестн. Юга России. – 2013. – № 4. – С.12-16.

6. Минкевич, Н.И. PEDF-неингибиторный серпин с нейропротекторной и антиангиогенной активностями / Н.И. Минкевич, В.М. Липкин, И.А.Костанян // ActaNaturae. – 2010. – № 3. – С.74-84.

7. Bedaiwy, M.A. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / M.A. Bedaiwy, T.Falcone // Minerva Ginecol. –2003. – V.55, N 4. – P.333-345.

8. Bernard, K.R. Methods in functional proteomics: two-dimensionalpolyacrylamide gel electrophoresis with immobilized pH gradients, in-gel digestion and identification of proteins by mass spectrometry / K.R. Bernard, K.R. Jonscher, K.A. Resing, N.G.Ahn //Methods Mol. Biol. – 2004. –V. 250.– P. 263-282.

9. Hammond, G.L. Diverse roles for sex hormone-binding globulin in reproduction / G.L. Hammond // Biol. Reprod. – 2011. – V. 85, N 3. – P.431-441.

10. Kabut, J. Levels of complement components iC3b, C3c, C4, and SC5b-9 in peritoneal fluid and serum of infertile women with endometriosis / J. Kabut, Z. Kondera-Anasz, J. Sikora et al. // Fertil. Steril. –2007. – V.88, N 5. – P.1298-1303.

11. Richardson S.J. Cell and molecular biology of transthyretin and thyroid hormones / S.J. Richardson // Int. Rev. Cytol. – 2007. – V. 258. – P.137-193.

12. Sarrias M.R. A role for human Sp alpha as a pattern recognition receptor / M.R. Sarrias, S. Roselló, F. Sánchez-Barbero et al. // J. Biol. Chem. – 2005. – V. 280, N 42. – P. 35391-35398.

13. Spaulding H.L. Apo A-IV: an update on regulation and physiologic functions / H.L. Spaulding, E. Delvin, M. Lambert et al. // Biochim. Biophys. Acta. – 2003. – V.1631, N 2. – P.177-187.

14. Wassell J. Haptoglobin: function and polymorphism / J.Wassell // Clin. Lab. –2000. – V. 46, N 11-12. – P.547-552.

Актуальность изучения наружного генитального эндометриоза (НГЭ) связана с высокой частотой распростра-нения этой патологии среди женщин детородного возраста и ее существенным влиянием на их репродуктивное здоровье и уровень жизни . В настоящее время показана важная роль перитонеальной жидкости (ПЖ) в патогенезе эндометриоза, т.к. именно в ней происходит развитие и рост эндометриоидных очагов . Исследование белкового состава ПЖ с помощью протеомных технологий, направленных на изучение совокупности экспрессируемых геномом белков, создает качественно новые возможности для углубления представлений о молекулярных механизмах развития эндометриоза, его прогнозирования и ранней диагностики .

Цель работы . Изучить протеомный спектр ПЖ женщин с НГЭ и без НГЭ.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 20 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 29,3±0,3 года), из них 10 пациенток с НГЭ с III-IV стадиями заболевания согласно классификации r-AFS (основная группа) и 10 - без эндометриоза (контрольная группа). Материалом исследования служила ПЖ, полученная из позади-маточного пространства при выполнении лапароскопии. Протеомный анализ ПЖ проводили с помощью двумерного электрофореза в полиакриламидном геле (приборы Protein IEFCell и ProteanIIxiMulti-Cell, Bio-Rad, США) с последующим окрашиванием белков ионами серебра . Идентификацию белков после их трипсинолиза проводили методом времяпролетной MALDI-масс-спектрометрии на масс-спектрометре AutoflexII (Bruker, Германия) с использованием программы MascotMSSearch (MatrixScience, США) и баз данных NCBI и Swiss-Prot.Результаты идентификации белков принимались как достоверные при уровне значимости не менее 95% и показателе сиквенс-покрытия не менее 60 %.

Достоверность различий в протеомном спектре ПЖ женщин контрольной и основной групп определяли с помощью c2-критерия (программа Statistica версия 6.0. фирмы StatSoft. Jnc.). Результаты оценивали как статистически значимые при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного протеомного анализа ПЖ выявлен ряд белков отличия, присутствие или отсутствие которых имеет место только при НГЭ (см. табл., рис.). Так, в ПЖ женщин основной группы установлено появление следующих белков: аполипопротеина А-IV, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), компонентов системы комплемента С3 и С4b, не обнаруженных у пациенток контрольной группы.

Таблица 1

Идентифицированные белки ПЖ женщин контрольной и основной групп

Примечание: pI - изоэлектрическая точка, Mm-молекулярная масса, «+» - присутствие белка, «-» - отсутствие белка, p - достоверность отличий между группами.

А Б

Рис. 1. Протеомные карты перитонеальной жидкости женщин контрольной (А) и основной (Б) групп

Примечание. Нумерация белков соответствует таковой в таблице

Увеличение продукции (и, как следствие, появление в ПЖ) аполипопротеина A-IV, обладающего антиоксидантными и антиинфламаторными свойствами , очевидно, имеет компенсаторное значение в условиях окислительного стресса и воспаления, сопровождающих развитие данной патологии.

Повышенное содержание при эндометриозе ГСПГ, регулирующего биодоступность стероидных гормонов для эндометриальных клеток, создает условия для локальной гиперэстрогении . В этих условиях становится возможным усиление пролиферативного потенциала клеток эндометриоидных гетеротопий.

Усиление секреции перитонеальными макрофагами компонентов системы комплемента С3 и С4b, участвующими в воспалительной реакции, обезвреживании апоптозных клеток и иммунных комплексов, вносит определенный вклад в механизмы развития эндометриоза и эндометриоз-ассоциированного бесплодия .

Наряду с этими отклонениями при НГЭ в протеомном спектре ПЖ отсутствуют 5 белков: фактор дифференцировки пигментного эпителия, транстиретин, ингибитор апоптоза 6, гаптоглобин и α-1-антитрипсин.

Фактор дифференцировки пигментного эпителия является одним из наиболее мощных антиангиогенных и антипролиферативных факторов , поэтому угнетение его экспрессии может быть одной из причин, приводящих к снижению эндометриального апоптоза и усилению ангиогенеза, способствуя имплантации и росту гетеротопий.

Отсутствие в ПЖ женщин основной группы транстиретина, осуществляющего транспорт Т3 и Т4, по-видимому, создает локальный избыток гормонов щитовидной железы, токсическое действие которых приводит к поражению репродуктивных органов . Тиреоидные гормоны, модулируя эффекты эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать развитию нарушений гисто- и органогенеза гормоночувствительных структур и ухудшению течения эндометриоза .

Среди белков, не выявленных при НГЭ, важную роль в регуляции иммунного ответа выполняет секретируемый макрофагами ингибитор апоптоза 6 . Возможно, именно нарушение экспрессии этого белка приводит к формированию дисбаланса иммунокомпетентных клеток в ПЖ (за счет подавления апоптоза Т-лимфоцитов и NK-клеток).

Отсутствие в ПЖ неферментативного антиоксиданта гаптоглобина , можно полагать, вносит вклад в усиление окислительного стресса, развивающегося при эндометриозе.

При указанной патологии в ПЖ также не обнаружен α-1-антитрипсин - ингибитор сериновых протеаз, которые непосредственно вовлечены в процессы инвазии эндометриальных клеток , что, по-видимому, обусловливает дисбаланс в системе протеаза-ингибитор, способствуя имплантации эндометриальных клеток.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что развитие эндометриоза происходит на фоне изменения продукции ряда важных белков, участвующих в регуляции действия гормонов, ангиогенеза, апоптоза, редокс-процессов, воспаления и иммунного ответа.

Выводы

1. Модификация протеомного спектра ПЖ является важным патогенетическим фактором развития НГЭ.

2. Белки, которые отсутствуют или появляются в ПЖ при эндометриозе, могут служить информативными маркерами данного заболевания.

Рецензенты:

Авруцкая В.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела, заведующая поликлиническим отделением ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Каушанская Л.В., д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Исследование жидкостей организма охватывает несколько аналитических дисциплин. Оно включает подсчет и дифференциацию клеток и прочих частиц. Подсчет и дифференциация клеток в различных жидкостях организма, например, в спинномозговой, серозной и синовиальной жидкости, возможны с помощью наших анализаторов серии XN и некоторых анализаторов Х-класса. Подсчет и дифференциация клеток в жидкостях организма является важным аспектом процесса постановки правильного диагноза. Проведение такого анализа может потребоваться по разным причинам, которые зависят сугубо от типа жидкости организма.

Автоматизация данных манипуляций с жидкостями организма имеет ряд преимуществ по сравнению с ручными методами, которые предусматривают использование традиционной счетной камеры. Это быстро и удобно. При этом качество анализа не зависит от субъективного уровня подготовки сотрудника, в связи с чем этот метод обеспечивает стандартизацию процедуры дифференцированного подсчета. Кроме того, сокращается количество отнимающих много времени подсчетов вручную в счетной камере.

Поскольку клетки в жидкостях организма, особенно нейтрофилы, деградируют быстро, пробу необходимо подвергнуть анализу как можно быстрее.

Спинномозговая жидкость (СМЖ)

Спинномозговая жидкость представляет собой прозрачную жидкость организма в виде физиологического раствора с низким содержанием протеина вследствие ультрафильтрации крови. Она заполняет пространство между черепом, мозгом и желудочками и окружает спинной мозг. СМЖ служит в качестве «амортизатора» для головного и спинного мозга, переносит гормоны и нейромедиаторы, помогает в удалении токсичных метаболитов и обеспечивает постоянную среду для мозга. В организме здорового взрослого человека содержится от 100 до 150 мл этой жидкости, а уровень ежедневной продукции обычно составляет около 500 мл.

Клеточный анализ спинномозговой жидкости необходим для выявления или исключения заболеваний, поражающих центральную нервную систему: инфекции, вызванной бактериями, вирусами, грибками или простейшими организмами; воспаления (например, рассеянный склероз или острый идиопатический полиневрит); менингита (например, клетки из периферийных новообразований).

Забор проб в основном происходит посредством люмбальной пункции, реже – путем цистернальной пункции. У пациентов с вентрикулярным шунтом, например, после хирургического вмешательства или во время лечения гидроцефалии, пробы также могут быть получены из шунта. Забор спинномозговой жидкости является повседневной процедурой, но все же несет некоторые риски, в связи с чем СМЖ является ценным материалом.

Плевральная жидкость

Плевральная жидкость аккумулируется между двумя плевральными слоями – в пространстве вокруг легких, известном как плевральная полость. В нормальном состоянии организма объем плевральной жидкости не превышает 10 мл. Избыточное количество данной жидкости (плевральный выпот) считается патологией. Для такого состояния существуют различные причины, от острой сердечной недостаточности (наиболее распространенная причина) до пневмонии, эмболии легких, туберкулеза и т. д.

Подсчет и дифференциация клеток плевральной жидкости производится для определения причины плеврального выпота и выявления или исключения инфицирования легких или плевры бактериями, вирусами или простейшими организмами. Высокая концентрация нейтрофилов, например, предполагает наличие инфекции, однако даже неинфекционный плевральный выпот может содержать значительное количество лейкоцитов, хотя в данном случае может быть больше мононуклеарных клеток. Кроме того, постоянно встречаются мезотелиальные клетки, а при онкологическом заболевании могут быть обнаружены раковые клетки. Если жидкость кровянистая, это зачастую является следствием опухолевой инвазии.

Перитонеальная жидкость

Как и плевральная жидкость, перитонеальная жидкость считается патологической при превышении определенного объема, обычно 10 мл. Перитонеальная жидкость скапливается в брюшной полости. Если данная жидкость аккумулируется в избыточном объеме, такое состояние известно как асцит. В большинстве случаев асцит является следствием цирроза печени, но также встречается при раковых заболеваниях, острой сердечной недостаточности и даже при туберкулезе. Анализ перитонеальной жидкости проводится для определения причины ее наличия и обнаружения или исключения перитонита. Высокая концентрация нейтрофилов обычно указывает на наличие инфекции, в то время как кровянистый асцит чаще всего является следствием опухолевой инвазии.

Перикардиальная жидкость

Перикардиальный выпот представляет собой аномальное скопление жидкости в перикардиальной полости, объем которой в нормальном состоянии не превышает 20–50 мл. Перикардиальный выпот может быть следствием перикардита, вирусных инфекций, воспалительных нарушений, почечной недостаточности, хирургической операции сердца и т. д. Что касается других серозных жидкостей организма (плевральная жидкость, перитонеальная жидкость), то их анализ в основном служит для определения их этиологии или для выявления или исключения инфекций.

Синовиальная жидкость

Синовиальная жидкость представляет собой прозрачную жидкость организма, которая содержится в суставной полости и снижает трение между суставными хрящами во время движения. При артрите и инфекции объем данной жидкости увеличивается. Подсчет и дифференциация клеток может помочь в выявлении воспалительной или инфекционной природы суставного выпота. Очень высокая концентрация белых клеток крови (возможно более 100 000/мкл) с преобладанием нейтрофилов указывает на наличие инфекции в суставе.

Жидкость, образующаяся при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД)

Жидкость, образующаяся при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), не является естественной жидкостью организма, поскольку она не образуется физиологически или вследствие заболевания, а является исключительно следствием лечения заболевания. Процесс ПАПД представляет собой альтернативу гемодиализу для пациентов, страдающих от заболеваний почек. При данном процессе брюшная полость пациента используется в качестве мембраны, через которую жидкости и вещества удаляются из крови посредством осмоса. Данная процедура применяется при распространенных инфекциях брюшной полости. Повышенная концентрация белых клеток крови с высоким содержанием нейтрофилов может указывать на перитонит, в то время как эозинофилия обычно считается вторичным эффектом от использования катетера.